Causa nº 55446-2016 (Apelación Protección). Resolución nº 127397 de Corte Suprema, Sala Tercera (Constitucional) de 6 de Abril de 2017 - Jurisprudencia - VLEX 677318881

Causa nº 55446-2016 (Apelación Protección). Resolución nº 127397 de Corte Suprema, Sala Tercera (Constitucional) de 6 de Abril de 2017

Fecha de Resolución: 6 de Abril de 2017
Movimiento:REVOCADA SENTENCIA APELADA QUE (M)
Rol de Ingreso:55446-2016
Emisor:Sala Tercera (Constitucional)
 
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Santiago, seis de abril de dos mil diecisiete.

Vistos:

Se reproduce únicamente la parte expositiva de la sentencia en alzada.

Y teniendo en su lugar y además presente:

Primero

Que en estos autos se deduce recurso de protección en contra de Isapre Colmena Golden Cross S.A. impugnando el alza que involucra el nuevo precio de la prima por concepto de Garantías Explícitas en Salud (GES) para el trienio 2016-2018 informado por la referida institución, acto que considera ilegal y arbitrario, toda vez que a través de la dictación del Decreto Supremo N° 3 de los Ministerios de Salud y Hacienda, publicado en el Diario Oficial el 27 de enero de 2016, no se han incorporado nuevas patologías, manteniéndose los 80 problemas de salud cubiertos por la prima vigente para el trienio 2012-2015, razón por la que el alza de 4,8 a 6,24 unidades de fomento al año, resulta injustificada, enfatizando que la facultad de modificar el precio de las prestaciones GES establecida en la ley no puede ser entendida como una atribución meramente discrecional, sino que las Isapres deben proporcionar los antecedentes que expliquen este aumento.

Añade que la actuación que reprueba afecta su derecho de propiedad al asumir el mayor valor económico que experimentará su contrato de salud, consagrado en el numeral 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República.

Segundo

Que, como lo ha señalado esta Corte en fallos anteriores, la Ley N° 19.966, publicada en el Diario Oficial el 3 de septiembre de 2004, estableció el Régimen de Garantías Explícitas en Salud que, conforme lo establece el artículo 1°, es “un instrumento de regulación sanitaria que forma parte integrante del Régimen de Prestaciones de Salud a que se refiere el artículo 4° de la Ley N° 18.469, elaborado de acuerdo al Plan Nacional de Salud y a los recursos de que disponga el país. Establecerá las prestaciones de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas que el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su modalidad de atención institucional, conforme a lo establecido en la ley N° 18.469”.

Este régimen incorporó las Garantías Explícitas en Salud (GES), las que dicen relación con el acceso, la calidad, la oportunidad y la protección financiera con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un número determinado de patologías o condiciones de salud cuya atención se asegura a toda la población, debiendo el Fondo Nacional de Salud y las Isapres asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos beneficiarios, según lo dispone el artículo 2° del mismo cuerpo normativo. En este aspecto, se debe destacar que las mencionadas garantías de salud se encuentran expresamente definidas en el artículo 4° de la ley en comento.

Las Garantías Explícitas en Salud están constituidas por un conjunto de prestaciones vinculadas a determinadas enfermedades, patologías o problemas de salud que obligatoriamente deben ser proporcionadas a todos los usuarios del sistema de salud del país, tanto público como privado. En efecto, desde su origen aquellas se establecieron y diseñaron como un régimen único para todo el sistema de salud –sin distinción entre afiliados a F. o I.- sin discriminación en cuanto al sexo, edad o estado de salud de los beneficiarios y con un precio único para todos los cotizantes de una misma I..

En este aspecto, se debe recalcar que el carácter esencialmente solidario del GES quedó plasmado en el Mensaje de esta iniciativa legal: “…las Instituciones de Salud Previsional deberán entregar este componente sin discriminación de precios a todos sus beneficiarios. Esto permitirá desvincular el costo de los seguros del riesgo individual de enfermar. Así, se materializará la solidaridad entre sanos y enfermos, jóvenes y viejos, hombres y mujeres”.

Asimismo, expuso el Mensaje: “Es así como se requiere de un Régimen de Garantías en Salud que establezca diferentes niveles de garantías, muchas de ellas explícitas en tiempos de espera, complejidad de la atención y cobertura financiera, exigibles por las personas y fiscalizadas por la autoridad de salud, que lo transformen en el instrumento esencial para asegurar el acceso equitativo y no discriminatorio al sistema de atención de salud. Este componente debe ser obligatoriamente asegurado a los beneficiarios, tanto del Fondo Nacional de Salud como de las Instituciones de Salud Previsional, instituciones que deben ser responsables del cumplimiento de las garantías explicitadas. En el caso del Fondo Nacional de Salud, si la oferta pública no fuera suficiente para satisfacer las necesidades de los pacientes, dicha institución deberá comprar aquellas prestaciones necesarias en el sector privado”.

Tercero

Que la normativa legal que regula el proceso de generación de las patologías, tratamientos y prestaciones GES, deja en evidencia la existencia de obligaciones legales reguladas que no quedan entregadas al ámbito de la libertad contractual de las partes que suscriben un contrato de salud, pues su otorgamiento es una imposición que proviene de la ley. No se trata, por tanto, de una cobertura general respecto de cualquier condición de salud y de todos los tratamientos posibles, como acontece con los planes de salud, cuyas condiciones pueden convenir libremente los cotizantes con las Isapres, sino de una cobertura predefinida por la autoridad sanitaria para un número determinado de enfermedades. En este aspecto, se debe recalcar que si bien el contrato de salud en términos generales es un contrato dirigido, lo cierto es que en materia de Garantías Explicitas de Salud, la regulación estatal es más intensa, no sólo porque la generación del listado priorizado de patologías y prestaciones vinculadas a las garantías tiene un proceso de generación a cargo de órganos del Estado, sino porque, como se verá, una vez definida la cobertura GES, las Instituciones de Salud Previsional, manteniendo la libertad de fijar el precio a cobrar por aquello, tienen un parámetro objetivo y obligatorio al cual deben ajustarse.

Cuarto

Que, en efecto, para el adecuado entendimiento de las materias propuestas por el arbitrio, se debe tener presente que el procedimiento para la determinación de los problemas de salud que se incorporarán a cada nuevo régimen GES se encuentra regulado en los artículos 11 y siguientes de la citada Ley N° 19.966. Tal norma dispone que las Garantías Explícitas en Salud son determinadas por el Ministerio de Salud a través de decretos supremos, los que además deben ser suscritos por el Ministerio de Hacienda, cuestión esta última que se justifica en razón de la participación de la referida autoridad en el procedimiento de generación de aquellas.

Es así como el proceso de fijación de Garantías Explícitas en Salud se inicia con la determinación por parte del Ministerio de Hacienda del marco de los recursos disponibles para su financiamiento en Fonasa y el valor de la Prima Universal expresado en unidades de fomento, debiendo el Ministerio de Salud ajustarse a dicho valor en la determinación de aquellas. Así, el artículo 12 de la citada ley dispone que las Garantías Explícitas en Salud no pueden generar un costo individual promedio estimado para los beneficiarios de Fonasa e Isapres “significativamente diferente” de la Prima Universal.

Asimismo, resulta trascendente destacar que la autoridad pública –Ministerio de Salud- define el conjunto específico de problemas de salud y asocia a cada uno de ellos ciertos procedimientos médicos mediante los cuales se atenderán dichas patologías. Tal acto, es precedido de una serie de estudios técnicos y epidemiológicos que permiten a la autoridad, atendiendo a los recursos de que se dispone, establecer las prioridades en salud de la población y la efectividad costo-beneficio de los tratamientos propuestos, determinando finalmente el listado de Garantías. En efecto, el artículo 13 señala los parámetros que debe tener presente el referido Ministerio para determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones sanitarias, indicando que “considerará el desarrollo de estudios con el objetivo de determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones que consideren la situación de salud de la población, la efectividad de las intervenciones, su contribución a la extensión o calidad de vida, y cuando sea posible, su relación costo efectividad”. Para ello, añade la disposición, debe acudir a estudios epidemiológicos, de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobre la efectividad de los tratamientos contemplados, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno.

En seguida, el artículo 14 prescribe el fin específico de tales análisis: “Considerando los estudios señalados en el artículo precedente, y la experiencia y la evidencia científica nacional y extranjera, se confeccionará un listado de enfermedades y sus prestaciones asociadas, debiendo descartarse de éstas todas aquellas para las cuales no haya fundamentos de que significan un beneficio para la sobrevida o la calidad de vida de los afectados. Asimismo, se deberá estimar el costo de incorporarlas al Régimen, de acuerdo con la capacidad de oferta de los sectores público y privado y con la demanda potencial de tales intervenciones”.

Finalizados dichos análisis se elabora un listado de enfermedades y sus prestaciones, las que se sujetarán a las garantías explícitas, cuya propuesta se somete a un proceso de verificación del costo esperado por beneficiario mediante un estudio dirigido y coordinado por el Ministerio de Salud, el que debe ser licitado y...

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