Causa nº 6174/2013 (Apelación). Resolución nº 125119 de Corte Suprema, Sala Tercera (Constitucional) de 18 de Diciembre de 2013 - Jurisprudencia - VLEX 482355434

Causa nº 6174/2013 (Apelación). Resolución nº 125119 de Corte Suprema, Sala Tercera (Constitucional) de 18 de Diciembre de 2013

Fecha de Resolución:18 de Diciembre de 2013
Movimiento:REVOCADA SENTENCIA APELADA QUE
Rol de Ingreso:6174/2013
Rol de Ingreso en Cortes de Apelación:1858-2013 - C.A. de Valparaíso
Emisor:Sala Tercera (Constitucional)
 
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Santiago, dieciocho de diciembre de dos mil trece.

Vistos y teniendo únicamente presente:

Primero

Que se ha deducido recurso de protección por la conducta que se considera ilegal y arbitraria de la Isapre consistente en el nuevo precio que se pagará por las Garantías Explícitas en Salud (GES) con motivo de la incorporación de once nuevas patologías aprobadas por Decreto Supremo N° 4 de los Ministerios de Salud y Hacienda, publicado en el Diario Oficial el 22 de febrero de 2013.

Se sostiene que el hecho de que el nuevo precio signifique una cobertura mayor no permite excluir el reproche de arbitrariedad, pues dicha alza requiere de razones que la sustenten, no pudiendo quedar al arbitrio de una de las partes. Se cuestiona también el que la información entregada por la Isapre sea insuficiente, tildándola de generalizada y vaga, lo cual impide que los afiliados conozcan los motivos del incremento que denuncia. Se recalca en este sentido que la facultad de modificar el precio de las prestaciones GES establecida en la ley no puede ser entendida como una facultad meramente discrecional, sino que las Isapres deben proporcionar los antecedentes que expliquen este aumento.

Se expresa que la actuación que reprueba afecta su derecho de propiedad al asumir el mayor valor económico que experimentará su contrato de salud, como asimismo acusa la infracción de la garantía prevista en el inciso final del número 9 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, toda vez que este mayor costo de su contrato de salud puede conllevar a ser desplazada del sistema privado de salud.

Segundo

Que cabe consignar que la Ley N° 19.966, publicada en el Diario Oficial el 3 de septiembre de 2004, estableció el Régimen de Garantías en Salud. Éste, de conformidad con lo señalado en el artículo 1° de dicho texto normativo, es “un instrumento de regulación sanitaria que forma parte integrante del Régimen de Prestaciones de Salud a que se refiere el artículo 4° de la Ley N° 18.469, elaborado de acuerdo al Plan Nacional de Salud y a los recursos de que disponga el país. Establecerá las prestaciones de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas que el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su modalidad de atención institucional, conforme a lo establecido en la ley N° 18.469”.

Este nuevo régimen incorporó las Garantías Explícitas en Salud (GES), las que dicen relación con el acceso, la calidad, la oportunidad y la protección financiera con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un número determinado de patologías o condiciones de salud cuya atención se asegura a toda la población, debiendo el Fondo Nacional de Salud y las Isapres asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos beneficiarios. El artículo 2° del mismo cuerpo normativo señala: “El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos beneficiarios”.

En otras palabras, las Garantías Explícitas en Salud están constituidas por un conjunto de prestaciones vinculadas a determinadas enfermedades, patologías o problemas de salud que obligatoriamente deben ser proporcionadas a todos los usuarios del sistema de salud del país, tanto público como privado.

En efecto, desde su origen las Garantías Explícitas en Salud se establecieron y diseñaron como un régimen único para todo el sistema de salud –sin distinción por tanto entre afiliados a Fonasa o a las Isapres- sin discriminación en cuanto al sexo, edad o estado de salud de los beneficiarios y con un precio único para todos los cotizantes de una misma I.. Este carácter esencialmente solidario del GES quedó plasmado en el Mensaje de esta iniciativa legal: “…las Instituciones de Salud Previsional deberán entregar este componente sin discriminación de precios a todos sus beneficiarios. Esto permitirá desvincular el costo de los seguros del riesgo individual de enfermar. Así, se materializará la solidaridad entre sanos y enfermos, jóvenes y viejos, hombres y mujeres”.

Tercero

Que las patologías cubiertas por el GES son determinadas por el Ministerio de Salud a través de decretos supremos, en los que la autoridad pública define un conjunto específico de problemas de salud y asocia a cada uno de ellos ciertos procedimientos médicos mediante los cuales se atenderán dichas patologías. No se trata, por tanto, de una cobertura general respecto de cualquier condición de salud y de todos los tratamientos posibles, como acontece con los planes de salud –que son complementarios, denominándose incluso de ese modo- cuyas condiciones pueden convenir libremente los cotizantes con las Isapres, sino de una cobertura pre-definida por la autoridad sanitaria para un número determinado de enfermedades.

Cuarto

Que el Régimen General de Garantías Explícitas en Salud inició su vigencia el 1 de julio de 2005 con garantías para un total de 25 problemas de salud. En el año 2006, las patologías cubiertas fueron ampliadas por el Estado a 40. A contar del 1 de julio de 2007 se agregaron 16 nuevos problemas de salud, alcanzando a 56 las patologías garantizadas. En el año 2010, se incorporaron 13 nuevas enfermedades, llegando a 69 los problemas de salud priorizados.

Por último, a partir del 1 de julio de 2013 mediante el Decreto Supremo N° 4 se aumentó a 80 los problemas de salud a los que son aplicables las cuatro garantías explícitas antes reseñadas, ampliándose además la canasta de prestaciones para 56 de las 69 condiciones de salud que ya estaban incluidas en los anteriores regímenes GES.

Quinto

Que las Garantías Explícitas en Salud, como expresamente dispone el artículo 2° de la Ley N° 19.966, constituyen derechos para los beneficiarios tanto del sistema público como privado de salud y su cumplimiento puede ser exigido por éstos ante el Fondo Nacional de Salud o las Instituciones de Salud Previsional, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que correspondan.

Expuso el Mensaje con que el P. de la República inició la tramitación de esta ley en el año 2002, lo siguiente: “Es así como se requiere de un Régimen de Garantías en Salud que establezca diferentes niveles de garantías, muchas de ellas explícitas en tiempos de espera, complejidad de la atención y cobertura financiera, exigibles por las personas y fiscalizadas por la autoridad de salud, que lo transformen en el instrumento esencial para asegurar el acceso equitativo y no discriminatorio al sistema de atención de salud. Este componente debe ser obligatoriamente asegurado a los beneficiarios, tanto del Fondo Nacional de Salud como de las Instituciones de Salud Previsional, instituciones que deben ser responsables del cumplimiento de las garantías explicitadas. En el caso del Fondo Nacional de Salud, si la oferta pública no fuera suficiente para satisfacer las necesidades de los pacientes, dicha institución deberá comprar aquellas prestaciones necesarias en el sector privado”.

Se trata entonces de obligaciones plenamente reguladas que no quedan entregadas al ámbito de la libertad contractual de las partes que suscriben un contrato de salud, pues es una imposición que proviene de la ley.

Sexto

Que el procedimiento para la determinación de los problemas de salud que se incorporarán a cada nuevo régimen GES se encuentra regulado en los artículos 11 y siguientes de la citada Ley N° 19.966. Se inicia con la fijación por parte del Ministerio de Hacienda del marco de los recursos disponibles para su financiamiento en Fonasa y el valor de la Prima Universal expresado en unidades de fomento, debiendo el Ministerio de Salud ajustarse a dicho valor en la determinación de las garantías explícitas. Así, el artículo 12 de la citada ley dispone que las Garantías Explícitas en Salud no pueden generar un costo individual promedio estimado para los beneficiarios de Fonasa e Isapres “significativamente diferente” de la Prima Universal.

En esta ocasión, el Ministerio de Hacienda fijó la Prima Universal en 3,77 unidades de fomento anuales por beneficiario, constituyendo el tope legal de financiamiento público del sistema.

Luego, el artículo 13 señala los parámetros que debe tener presente el Ministerio de Salud para determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones sanitarias, indicando que “considerará el desarrollo de estudios con el objetivo de determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones que consideren la situación de salud de la población, la efectividad de las intervenciones, su contribución a la extensión o calidad de vida, y cuando sea posible, su relación costo efectividad”. Para ello, añade la disposición, debe acudir a estudios epidemiológicos, de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobre la efectividad de los tratamientos contemplados, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno.

En seguida, el artículo 14 prescribe el fin específico de tales estudios: “Considerando los estudios señalados en el artículo precedente, y la experiencia y la evidencia científica nacional y extranjera, se confeccionará un listado de enfermedades y sus prestaciones asociadas, debiendo descartarse de éstas todas aquellas para las cuales no haya fundamentos de que significan un beneficio para la sobrevida o la calidad de vida de los afectados. Asimismo, se deberá estimar el costo de incorporarlas al Régimen, de acuerdo con la capacidad de oferta de los sectores público y privado y con la demanda potencial de tales intervenciones”.

Finalizados dichos análisis se elabora un listado de enfermedades y sus prestaciones...

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