Causa nº 83970/2016 (Apelación). Resolución nº 223503 de Corte Suprema, Sala Tercera (Constitucional) de 18 de Mayo de 2017 - Jurisprudencia - VLEX 679376401

Causa nº 83970/2016 (Apelación). Resolución nº 223503 de Corte Suprema, Sala Tercera (Constitucional) de 18 de Mayo de 2017

Fecha de Resolución:18 de Mayo de 2017
Movimiento:CONFIRMA SENTENCIA APELADA
Rol de Ingreso:83970/2016
Rol de Ingreso en Cortes de Apelación:2270-2016 - C.A. de Talca
Emisor:Sala Tercera (Constitucional)
 
ÍNDICE
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Santiago, dieciocho de mayo dos mil diecisiete.

Vistos:

Se reproduce únicamente la parte expositiva de la sentencia en alzada.

Y teniendo en su lugar y además presente:

Primero

Que como lo ha resuelto esta Corte Suprema con fecha seis de abril del año en curso, en los autos Rol N° 55.992-2016, el recurso de protección debe ser acogido, en síntesis, por las razones que se expresan a continuación.

Segundo

Que en el caso de un afiliado al Fondo Nacional de Salud, el precio GES está incluido en el 7% de la cotización legal, en cambio en el sistema privado vinculado a las Isapres se financian de la siguiente forma: a.- Con un deducible, como forma de copago, que es responsabilidad del paciente, el cual asciende al 20% del arancel de referencia que Fonasa determina para la prestación de que se trata; b.- A través de un Fondo de Compensación Solidario entre las Isapres, que tiene por objeto solidarizar los costos por cobertura entre ellas; y c.- A través de una prima denominada Prima GES, que consiste en un cobro mensual que se efectúa por beneficiario. El monto de este último ítem del financiamiento es el que se encuentra cuestionado a través de la presente acción.

Tercero

Que, como se anunció, la ley ha regulado ciertos aspectos en la determinación de los precios GES que pueden cobrar las Isapres. En efecto, si bien cada I. fija de manera autónoma el precio que cobrará por el sistema GES, los artículos 205 y 206 del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 de 2005 de Salud disponen que, dicho precio, debe ser independiente del precio del plan de salud e idéntico para todos los afiliados a una misma I., sin distinción por sexo, edad, ni calidad de cotizante o carga.

Cuarto

Que, el siguiente cuadro refleja el resumen de los cambios introducidos por el Decreto Supremo N° 3, de 2016, al Decreto Supremo N° 4, de 2013, ambos del Ministerio de Salud:

Patología Modificación

Sólo se divide el tratamiento de “Estudio, Evaluación y Nefrectomía Donante Cadáver”, el cual ahora se regula en: a) Estudio y evaluación donante cadáver, y b) Nefrectomía donante cadáver.

En el item tratamiento, se sustituye “exámenes

1.- Enfermedad Renal Crónica, Etapa 4 y 5.2.- Cardiopatías congénitas O. en Menores de 15 años:

electrofisiológicos”, por “Estudio electrofisiológico de arritmias” y “Estudio electrofisiológico de arritmias”.

3.- Cáncer Cervicouterino Únicamente se saca Screening Cáncer Cervicouterino desde el ítem Tratamiento, a un ítem que denominan Tamizaje.

4.- Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos por Cáncer Avanzado

El problema de salud ya cubierto, que contemplaba “Tratamiento integral y cuidados paliativos por cáncer avanzado”, ahora se divide en “Tratamiento integral y cuidados paliativos por cáncer avanzado” y Tratamiento Integral por alivio del dolor sin cáncer progresivo.

En el ítem Diagnóstico, se agrega confirmación por Biopsia Esterotáxica y en el ítem Tratamiento, sólo se precisa que la Intervención Quirúrgica Cáncer de mama con Reconstrucción mamaria, contempla la primera y segunda intervención.

11.- Tratamiento Quirúrgico de Se precisa que está incorporada

8.- Cáncer de mama en personas de 15 años y más:Cataratas la intervención quirúrgica integral cataratas menor de 3 años, asignándole un arancel diferenciado que es mayor al genérico.

14.- Cáncer en menores de 15 años

El tratamiento de radioterapia se especifica para cáncer de tiroides en menor de 15 años.

16.- Cáncer de T. en personas de 15 años y más

En tratamiento de Radioterapia de testículo, se precisa y separa, el tratamiento de Radioterapia paliativa de cáncer de testículo.

Se agrega una prestación adicional en el ítem Diagnóstico, de sospecha de infección por VIH.

Se agrega como tratamiento del cáncer gástrico:

- Intervención quirúrgica Gastrectomía Cáncer Gástrico Incipiente. Laparoscopia-Intervención quirúrgica Gastrectomía Subtotal Cáncer Gástrico Incipiente. L.. - Exámenes durante quimioterapia preoperatoria.

18.- VIH/SIDA27.- Cáncer Gástrico: - Quimioterapia post operatoria para T4 y ON+. - Quimioterapia post operatoria para T4 y ON+. - Quimioterapia post operatoria M.D.. - Quimioterapia post operatoria O.. - Radioterapia externa Cáncer Gástrico.

28.- Cáncer de P. en personas de 15 años y más:

En el ítem Tratamiento se agrega, Radioterapia Paliativa Cáncer a la Próstata; Braquiterapia Cáncer de Próstata; y, Quimioterapia para H..

59.- Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro.

En el ítem tratamiento se agrega cambio de Procesador del Implante Coclear

67.- Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente.

En el ítem Tratamiento se agrega Tratamiento No Farmacológico y Tratamiento Rehabilitación.

Además se elimina la especificación K. al Tratamiento de la enfermedad

Se agrega, en ítem tratamiento: 70.- Cáncer Colorectal en personas de 15 años y más.

-Quimioterapia paliativa.

-Quimioterapia adyuvante Cáncer Rectal, Post cirugía. -Radioterapia externa. -Quimioterapia-Radioterapia concomitante cáncer rectal 1° y 5° semana (Radioterapia).

75.- Trastorno Bipolar en Personas de 15 años y más.

Se agrega hospitalización B. año 1; Hospitalización Bipolar a partir del año 2.

77.- Tratamiento de Hipoacusia Moderada en menores de 4 años.

En el ítem Tratamiento se agrega Cambio de Procesador de Implante Coclear.

Se modifica “seguimiento” por rehabilitación (audífono implante coclear) por los tres primeros años.

Además aumenta cobertura de menores de 2 a 4 años de edad.

Quinto

Que por otro lado, a través del referido decreto N° 3, del año 2016, se agregan medicamentos específicos en las Patologías N° 38 (EPOC), N° 61 (Asma Adulto) y 63 (Artritis idiopática Juvenil).

En este aspecto, es necesario destacar que los cambios efectuados a través de la nueva regulación principalmente se refieren a diferencia de nomenclatura, desglose de una misma prestación, incorporación de nuevas prestaciones y cambios en las canastas de medicamentos, siendo la incorporación de nuevas prestaciones menor, pues en general se trata de cambios de prestaciones en ciertas patologías y canastas existentes.

Asimismo, a través del mencionado decreto se incorporaron cambios en la protección financiera, los que más bien traducen una pequeña elevación de determinados aranceles y el copago, en las patologías N° 17 (L. en personas de 15 años y más, N° 26 (Colecistectomía Preventiva del Cáncer de V. en personas de 35 a 49 años), N° 41 (Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada).

Además se debe señalar que efectivamente el Decreto Supremo N° 3 contenía errores respecto de periodicidad de pago en determinadas patologías, pues se consigna el pago por “cada vez”, en circunstancias que eran mensuales, error que motivó la dictación del Decreto N° 21, que rectificó los errores sin que aquello impactara en los valores ya determinados por el EVC, como tampoco en el precio fijado por las Isapres, pues éstas no impugnaron la rectificación o no estimaron necesario informar un nuevo precio.

En relación a los cambios en el acceso, también son mínimos, pues en la patología N° 2 (Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años), se incorpora la patología W.P.W.. En la patología N° 26 (Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años), se agrega “Pólipos mayor o igual de 1 cm”.

Sexto

Que, por otro lado, se debe tener presente que en esta oportunidad el Ministerio de Hacienda fijó la Prima Universal en 3,87 unidades de fomento anuales por beneficiario, constituyendo el tope legal de financiamiento público del sistema. Asimismo, el “Estudio de Verificación del Costo Individual Promedio por Beneficiario del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías Explícitas”, a cargo de la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad de Chile, ente que se adjudicó la licitación internacional, arrojó como resultado un valor de las Garantías Explícitas de 2,99 unidades de fomento como costo esperado individual por beneficiario de las Isapres.

Séptimo

Que, bajo estas premisas, se debe enfatizar que si bien esta Corte ha reconocido que las Isapres están plenamente autorizadas por ley para fijar el valor de la prima para el otorgamiento de las GES a sus beneficiarios, fundándose entre otros aspectos, en las particularidades de sus carteras de clientes, su demanda real, y la red de prestadores que utilizan, lo cierto es que en tal actividad deben atenerse estrictamente a los parámetros y límites establecidos por el legislador, quien expresamente dispone que el precio que están autorizadas para cobrar las instituciones de salud previsional no puede ser sustancialmente distinto al valor de la Prima Universal.

Así, la facultad entregada a las referidas instituciones para determinar el precio que cobrarán por otorgar la cobertura GES, debe ejercerse teniendo en cuenta el límite establecido en el ordenamiento jurídico, el que impide cualquier atisbo de arbitrariedad en el referido proceso, cuestión que se encuentra plenamente justificada, toda vez que no puede soslayarse que si bien en nuestra legislación se permite que entes privados entreguen un servicio público relacionado con una garantía fundamental, como es el derecho a la protección de la salud, tal participación se encuentra altamente regulada, estableciéndose lineamientos que determinan las condiciones en que se garantiza el ejercicio efectivo del derecho antes referido por parte de los afiliados a cada institución.

En lo que interesa al arbitrio, se debe destacar que si bien es legítimo y esperable que las Isapres obtengan ganancias por su participación, administración y otorgamiento de las Garantías Explícitas en Salud, lo cierto es que tal actividad no puede convertirse en una fuente de lucro ilimitada para aquellas, máxime si se consideran las...

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