Causa Nº 13954-2018, (Civil) Apelación Protección, Corte Suprema - sala Tercera Constitucional, 12-07-2018
| Juez | Leonor Etcheberry C.,Carlos Aránguiz Z.,Sergio Muñoz G.,Arturo Prado P.,María Eugenia Sandoval G. |
| Sentido del fallo | CONFIRMA SENTENCIA APELADA |
| Corte en Segunda Instancia | C.A. de Talca |
| Rol de ingreso en Cortes de Apelación | 1008-2018 |
| Tipo de proceso | (Civil) Apelación Protección |
| Fecha | 12 Julio 2018 |
| Partes | GUZMÁN/ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A. |
| Número de expediente | 13954-2018 |
| Recurso número | CV03-(Civil) Apelación Protección |
| Materia | Civil |
| Emisor | Sala Tercera Constitucional (Corte Suprema de Chile) |
S., doce de julio de dos mil dieciocho.
A las solicitudes pendientes, estése a lo que se resolverá
a continuación.
Vistos:
De la sentencia en alzada se reproduce únicamente su
parte expositiva.
Y se tiene en su lugar y además presente:
Que en este recurso de protección interpuesto
en contra de la Isapre Colmena Golden C. S.A., se recurre
en contra de la decisión de esta última, contenida en la
respectiva carta de adecuación, de reajustar el precio base
del plan de salud de la parte recurrente para el período en
ella indicada.
En la comunicación se indican como razones del alza los
aumentos de precios de hospitalizaciones, honorarios médicos
y exámenes, así como el incremento en la cantidad de los
mismos, factores que hacen subir los costos de salud por
sobre la variación de la unidad de fomento.
Se
expresa
también
que
el
alza
del
plan
se
calculó
considerando el estudio de la Facultad de Economía de la
Universidad
de
Chile,
cuyo
contenido
y
conclusiones
demuestran que el aumento del precio base no es arbitrario.
Que interesa para definir si el acto impugnado
es ilegal y arbitrario, analizar los fundamentos en que éste
se basa, todo ello en relación con la comunicación efectuada
al
afiliado,
habida
consideración
que
para
dar
debida
protección al principio del debido proceso, para que éste
KLVDFYXLDZ
pueda ejercer las acciones que la ley establece, debe conocer
las razones del alza del precio base de su plan de salud.
Es así que en el desarrollo de la fundamentación de esta
sentencia se tomará en consideración el estudio financiero
Informe sobre Evolución de los Costos Operacionales de la
Isapre
Colmena
financiero-
Golden
realizado
C.
a
S.A.
petición
de
-en
adelante
la
recurrida
estudio
por
la
Facultad de Economía de la Universidad de Chile, fechado el
25 de marzo de 2015, al que ésta hace alusión en su informe,
cuyas conclusiones generales –según expresa- se citan en la
carta de adecuación, en la que se indica el sitio de internet
en el que éste se puede revisar.
Que el inciso 3° del artículo 197 del DFL N°1
del Ministerio de Salud, dispone que: “Anualmente, en el mes
de suscripción del contrato, las instituciones podrán revisar
los contratos de salud, pudiendo sólo modificar el precio
base del plan, con las limitaciones a que se refiere el
artículo
198,
en
condiciones
generales
que
no
importen
discriminación entre los afiliados de un mismo plan. Las
revisiones no podrán tener en consideración el estado de
salud
del
afiliado
y
beneficiario.
Estas
condiciones
generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a
esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La
infracción a esta disposición dará lugar a que el contrato se
entienda vigente en las mismas condiciones generales, sin
perjuicio de las demás sanciones que se puedan aplicar. La
adecuación
propuesta
deberá
ser
comunicada
al
afectado
mediante carta certificada expedida con, a lo menos, tres
meses de anticipación al vencimiento del período. En tales
KLVDFYXLDZ
circunstancias, el afiliado podrá aceptar el contrato con la
adecuación de precio propuesta por la Institución de Salud
Previsional; en el evento de que nada diga, se entenderá que
acepta
la
propuesta
de
la
Institución.
En
la
misma
oportunidad y forma en que se comunique la adecuación, la
Institución de Salud Previsional deberá ofrecer uno o más
planes
alternativos
cuyo
precio
base
sea
equivalente
al
vigente, a menos que se trate del precio del plan mínimo que
ella ofrezca; se deberán ofrecer idénticas alternativas a
todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que,
en caso de rechazar la adecuación, podrán aceptar alguno de
los
planes
alternativos
que
se
les
ofrezcan
o
bien
desafiliarse de la Institución de Salud Previsional. Sólo
podrán ofrecerse planes que estén disponibles para todos los
afiliados y el precio deberá corresponder al precio base
modificado
por
las
tablas
de
riesgo
según
edad
y
sexo
correspondientes”.
Que atendido lo establecido en la disposición
transcrita, la facultad que se otorga en tal sentido a la
Isapre está referida a las circunstancias que digan relación
con un determinado plan de salud.
Ello se desprende del tenor literal de la norma, en
cuanto ésta dispone que se podrá “modificar el precio base
del
plan”,
en
condiciones
generales
que
no
importen
discriminación entre los afiliados de un mismo plan
, “Estas
condiciones generales deberán ser las mismas que se estén
ofreciendo
a
esa
fecha
a
los
nuevos
contratantes
en
el
respectivo plan
.
KLVDFYXLDZ
En consecuencia, el fundamento de la Isapre en orden a
incrementar el precio base del plan de salud del recurrente,
tiene que contener la fundamentación del alza de ese plan,
considerando
al
efecto
el
principio
de
no
discriminación
entre los afiliados a ese mismo plan y los precios a que
éstos se comercializan en la oportunidad del alza.
Que los criterios en base a los cuales esta
Corte ha fallado las causas sobre alzas unilaterales de los
planes de salud son:
-
Que es arbitrario incrementar el valor de un plan de
salud sin antecedentes que lo justifiquen;
-
Que la facultad de la Isapre de revisar el precio del
plan de salud exige una razonabilidad en sus motivos;
-
Que la facultad de la Isapre para reajustar el precio
debe
estar
condicionada
a
un
cambio
efectivo
del
costo de las prestaciones médicas.
Que es del caso entonces analizar si el referido
estudio financiero, contiene los antecedentes que dan cuenta
de los cambios efectivos de los costos de las prestaciones
cubiertas por el plan.
Que
en
el
Capítulo
Objetivo
del
estudio
financiero se indica que la contribución de éste se centra en
analizar la posición financiera de la recurrida, relativa a
la estructura de ingresos y costos de explotación y de Gastos
de administración aplicable a los cotizantes individuales, es
decir se evalúa la incidencia sobre los ingresos y costos
operacionales
de
los
cotizantes
individuales,
para
el
KLVDFYXLDZ
análisis de los ingresos, costos y gastos operacionales de la
isapre se estudia la serie de datos mensuales del período
enero 2005 a diciembre de 2014 y los estados financieros del
sistema de Isapres para el período 2009 a 2013 como forma de
cotejar los análisis sobre las cifras Isapre Colmena.
Como objetivos específicos, se señalan:
1) Evaluar los ingresos y costos de los planes individuales
de los cotizantes de la Isapre, de tal forma de conocer
las
ganancias
o
pérdidas
que
arrojan
el
Estado
de
Resultados de este grupo de cotizantes.
2) Analizar la...
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